Contoh Pengkajian Keperawatan

Pembahasan

Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke UGD dengan keluhan nyeri hebat pada dada kiri menjalar ke leher dan punggung kiri. Beberapa saat kemudian pasien tambah gelisah kemudian tidak sadar dan diduga henti jantung.

Tindakan apa yang akan dilakukan?

Rasa nyeri yang berlangsung lama atau hebat di dada atau perut bagian atas jangan diabaikan. Bila Anda atau orang lain mengalami serangan jantung, maka segera hubungi rumah sakit yang memiliki fasilitas penanganan jantung., pasien jantung harus mendapat pertolongan medis kurang dari enam jam sejak terjadinya serangan.

A.    PENGKAJIAN

1.                  Identitas Pasien

Nama               : Tn X

Umur               : 45 tahun

Jenis Kelamin  : Laki-laki

Keluhan Utama           : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri menjalar ke leher dan

                                      punggung kiri

Data Subjeltif              : Pasien mengatakan nyeri pada dada kiri menjalar ke leher dan

                                      punggung kiri

Data Objektif              :  -        Pasien kelihatan gelisah

-        RR 35x/menit

-        TD 120/110 mmhg

-        Nadi 110x /menit

-        Suhu 37° C

2. Pengkajian Primer

a. Airway

· Peningkatan sekresi pernapasan

· Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi

b. Breathing

· Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi.

· Menggunakan otot aksesori pernapasan

· Kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis

c. Circulation

· Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia

· Sakit kepala

· Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk

· Papiledema

· Penurunan haluaran urine

Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat

Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia

b. Sirkulasi

o Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena embolik (darah, udara, lemak)

o Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)

o Heart rate : takikardi biasa terjadi

o Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal

o Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi (stadium lanjut)

c. Integritas Ego

o Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian

o Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.

d. Makanan/Cairan

o Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea

o Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel sounds

e. Neurosensori

Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi motorik

f. Respirasi

o Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse, kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”

o Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting

g. Rasa Aman

Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode anaplastik

h. Seksualitas

Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

Gejala berikut terlihat pada 6 sampai 8 jam pertama kehidupan :

· Takipnea (lebih dari 60 kali per menit)

· Retraksi interkostal dan sternal

· Dengkur ekspiratori

· Pernafasan cuping hidung

· Sianosis sejalan dengan peningkatan hipoksemia

· Menurunnya daya komplian paru (nafas ungkang-ungkit paradoksal)

· Hipotensi sistemik (pucat perifer, edema, pengisian kapiler tertunda lebih dari 3 sampai 4 detik)

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

1.  Cemas/takut berhubungan dengan krisis situasi, pengobatan , perubahan status kesehatan, takut mati, faktor fisiologi (efek hipoksemia) ditandai oleh mengekspresikan masalah yang sedang dialami, tensi meningkat, dan merasa tidak berdaya, ketakutan, gelisah.

Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
o Pasien dapat menerangkan hubungan antara proses penyakit dan terapi o Mengidentifikasi dengan benar tanda dan gejala yang membutuhkan perhatian medis	Pasien lebih tenang menghadapi penyakitnya.	o   Berikan pembelajaran dari apa yang dibutuhkan pasien. Berikan informasi dengan jelas dan dimengerti. Kaji potensial untuk kerjasama dengan cara pengobatan di rumah. Meliputi hal yang dianjurkan. o   Diskusikan follow-up care misalnya kunjungan dokter, test fungsi sistem pernafasan dan tanda/gejala yang membutuhkan evaluasi/intervensi.	o   Penyembuhan dari gagal nafas mungkin memerlukan perhatian, konsentrasi dan energi untuk menerima informasi baru. Ini meliputi tentang proses penyakit yang akan menjadi berat atau yang sedang mengalami penyembuhan. o   Alasan mengerti dan butuh untuk follow up care sebaik dengan apa yang merupakan kebutuhan untuk meningkatkan partisipasi pasien dalam hal medis dan mungkin mempertinggi kerjasama dengan medis.

2. Tidak efektifnya jalan nafas berhubungan dengan hilangnya fungsi jalan nafas, peningkatan sekret pulmonal, peningkatan resistensi jalan nafas ditandai dengan : dispneu, perubahan pola nafas, penggunaan otot pernafasan, batuk dengan atau tanpa sputum, cyanosis.

Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
o Mengeluarkan sekret tanpa kesulitan o Memperlihatkan tingkah laku mempertahankan jalan nafas	Pasien bisa bernafas dengan lancar.	o   Catat karakteristik dari suara nafas o   Pertahankan posisi tubuh/posisi kepala dan gunakan jalan nafas tambahan bila perlu	o   Suara nafas terjadi karena adanya aliran udara melewati batang tracheo branchial dan juga karena adanya cairan, mukus atau sumbatan lain dari saluran nafas o   Pemeliharaan jalan nafas bagian nafas dengan paten

Implementasi

No	Waktu	Implementasi	Tanda tangan
1	08.00	Pasien masuk UGD Pengkajian
2	08.30	Pemasangan Ventilator
3	09.00	Pengukuran TTV
4	09.30	Melakukan pemasangan infus dan injeksi
5	11.00	Memberi posisi relaksasi
6	13.00	Melaksanakan KJP
7	13.30	Pengkajian TTV

Pelaksanaan

Dalam memenuhi kebutuhan klien perawat melaksanakan fungsinya secara independent, interdependent dan dependent. Secara independent perawat melaksanakan tindakan keperawatan atas dasar inisiatif sendiri, contoh : memberikan oksigen jika klien sesak nafas, fungsi dependent perawat melakukan latihan fisioterapi, sedangkan fungsi interdependent perawat melakukan kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lainnya, contohnya program pengobatan.

Evaluasi

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan yang merupakan penilaian dari asuhan keperawatan sesuai tujuan keperawatan yang telah ditentukan kemungkinan yang dapat terjadi dari evaluasi sebagai berikut :

a. Masalah klien dapat teratasi seluruhnya

b. Masalah klien dapat diatasi sebagian

c. Masalah klien sama sekali tidak dapat teratasi

d. Kemungkinan timbul masalah baru.